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          药品不良反应/事件报告表
          患者信息:
        3. *患者姓名:
        4. *患者性别:
        5. 患者年龄:
        6. 体重:
        7. *原患疾病:
        8. 就诊医院:
        9. 就诊科室:
        10. 用药信息:
        11. *怀疑药品名称:
        12. *生产企业名称:
        13. *生产批号:
        14. 并用药品名称:
        15. 生产企业名称:
        16. 生产批号:
        17. 过程描述:
        18. *不良反应过程描述:
        19. *报告者姓名:
        20. *报告者联系方式:
        21. *填表日期:
        22. *是否同意随访:
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